■術後
■眼底
■記載
記載された９個の赤丸のうち，裂孔?，?とされている 部分は，同部付近に存在した繊維血管増殖膜を処理する際に生じたもの であり，繊維血管増殖膜と網膜との癒着が強固であったため，裂孔を生 じたものである。
その他の赤丸の部分は，裂孔相当の網膜菲薄化部分である。
網膜剥離を合併する増殖糖尿病網膜症に対する手術においては，繊維 血管増殖膜の処置を不完全なままにして手術を終了することは，網膜復 位の妨げとなり，増殖性変化の再発に繋がることから，可及的に増殖膜 の膜分断・膜分層などの処置を行う必要がある。
そのため，増殖糖尿病 網膜症の手術において網膜復位を優先するためには，医原性裂孔の出現 は不可避である。
(イ) 光凝固による瘢痕の確認が困難であったことについて 術中に光凝固による瘢痕が出にくかったのは，本件のように最重症の 増殖糖尿病網膜症における網膜については，そもそも瘢痕の判定が困難 であることから生じたものであり，硝子体手術の失敗を意味するもので はない。
11 (ウ) 液体パーフルオロカーボン（ＰＦＣＬ）及びＣ３Ｆ８ガスの使用につ いて 液体パーフルオロカーボンは，増殖膜処理を行った後に網膜復位を行 ったところ，網膜下液が認められ，新生血管膜や網膜下増殖膜による網 膜牽引が残存していることが疑われたことから，増殖膜の残存を確認す るために使用したのであって，血液の排出を目的としたものではない。
また，Ｃ３Ｆ８ガスを充填した理由は，原告の左眼につき増殖性変化が 強かったこと，陳旧性の網膜変化が存在したと推測されたことから，長 期間の眼内タンポナーデを行うことが適切であると判断されたことによ る。
(エ) 本件左眼第１回手術翌日の出血について 原告は，本件左眼第１回手術後に見られた左眼の眼内出血が，大量出 血であると主張するが，前房内ないし硝子体腔内にわずかな血液が混入 することによって容易に眼底透見が困難となるのであって，本件におい ても，出血量はわずかであった。
また，同出血については，９月１１日 には，網膜剥離（−）との所見が確認できるほどに透見可能な状態とな っていたのであり，このことからも，同日までには出血が止血され，自 然に吸収されていることが判明する。
原告はまた，平成１３年１月５日及び同年２月８日の出血が本件左眼 第１回手術時の駆逐性出血を示唆すると指摘するけれども，原告が指摘 する出血は，本件左眼第１回手術からは時間的な間隔があきすぎている。
これらの出血は，手術時に処理した新生血管や繊維血管性増殖膜の断端 から生じた再出血と考えられ，最重症の増殖糖尿病網膜症に対する硝子 体手術にとって不可避の合併症である。
(オ) 本件左眼第２回手術の際に確認された出血塊について 原告は，本件左眼第２回手術の際に出血塊が確認されたことをもって 12 本件左眼第１回手術時に出血があったことの根拠とするが，増殖膜処理 に際しては，大なり小なり網膜血管からの出血は避けられないのであっ て，確認された出血塊も，本件左眼第１回手術時において行った膜処理 の結果生じた出血と考えられ，脈絡膜剥離による駆逐性出血や大量出血 を来したものとはいえない。
(2) 争点２（右眼に関する義務違反） （原告の主張） ア術前の光凝固に関する注意義務違反 硝子体手術を行う前に光凝固を行う場合には，１回での照射は汎光凝固 と同様に３００発から４００発とし，間隔は１週間とし，凝固瘢が過剰， 過密にならないように配慮し，部位ごとに出力や時間を変えて適正に凝固 するなど，分割照射をすることとされている。
上記の光凝固については，硝子体出血や増殖組織を認める場合であって も同様であり，可能な限り汎網膜光凝固を施行し，その後に硝子体手術を 行うべきである。
イ義務違反行為 ところが，被告医師らは，これらの義務を怠り，?術前に光凝固分割照 射治療を行わず，?硝子体手術時に１度に大量かつ過密・過剰の光凝固照 射（２０９９発）を行った。
ウ原告の主張の根拠 (ア) 本件右眼手術前の診療録には，視野検査も全く行われておらず，原 告 が視野の異常を訴えたとの記載も存しないが，本件右眼手術後の平成１ ３年８月１４日には，ゴールドマン視野検査において，原告の視野は正 常視野の８分の３程度になり，平成１５年２月１８日には，正常視野の ４分の１程度に狭窄している。
これは，被告病院の医師らによる本件右 13 眼手術時の過凝固が原因と考えられる。
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(イ) 被告らは，原告の右眼の増殖糖尿病網膜症は，牽引性網膜剥離を伴 う最重症に分類されるもので，裂孔併発型網膜剥離，硝子体出血が存在 し，網膜剥離が血管アーケード（耳側網膜動静脈によって囲まれる後極 部網膜）を超えて黄斑中心窩に迫っていたため，一度に２０９９発のレ ーザー照射を行う必要があったと主張するが，裂孔併発型網膜剥離，硝 子体出血の存在は診療録に記載されておらず，超音波検査もフルオレセ ン蛍光眼底検査をもとにしたパノラマ写真の作成も行われていないから， 症状の重篤度や手術の必要性を判断し，治療計画を立てることは困難で ある。
（被告らの主張） ア分割照射義務について 原告が主張するような分割照射が推奨されるのは，早期の段階で汎網膜 光凝固を施行する場合であり，牽引性あるいは裂孔併発型網膜剥離を合併 しているような重篤な病態に至っている場合には，硝子体手術後に再出血 や角膜混濁などにより，術後の網膜光凝固追加が早期にできず，その間に 新生血管の増殖が活発になる可能性があるのだから，術中に網膜光凝固を できるだけ照射する必要があるのであって，分割照射に適しているとはい えない。
また，術前汎網膜光凝固の施行によって硝子体の収縮が急速に生じ，牽 引性あるいは裂孔併発型網膜剥離，硝子体出血を生じるリスクを伴うため， 硝子体の二次的変化を誘発する危険性を考慮して光凝固を行うか否かを検 討すべきであるところ，原告の右眼の術前状態は，乳頭新生血管が±で， 繊維血管増殖膜が乳頭から血管アーケードに沿って存在して網膜を牽引し， 網膜の剥離が血管アーケードを超えて黄班部中心窩に迫っているなど，増 殖糖尿病網膜症としては最重症のレベルであったのであり，網膜光凝固の 14 副作用によって牽引性網膜剥離の急激な進行や硝子体出血を引き起こす危 険性が高いことを考慮すれば，硝子体手術及びそれと同時に徹底的な汎網 膜光凝固を行う方がより安全適切であったといえる。
イ２０００発以上の照射について 原告の糖尿病網膜症は前記のとおり最重症に至っていると評価できると ころ，このような段階では，徹底的な網膜光凝固を術中に施行して，再出 血，再剥離，ルベオーシスの出現による低眼圧・眼球ろうの出現を防止す る必要があり，異常血管の原因となっている無血管領域や網膜裂孔周囲を 可能な限り凝固するためには，２０００ないし３０００発もの照射が必要 とされる。
また，本件においては，従前，汎網膜光凝固が不十分であり，網膜病変 が進行していたため，それを抑制するためには相当程度の照射が必要であ ったのであり，施行しなければ血管新生緑内障などを引き起こしていた。
(3) 争点３（本件左眼第１回手術における義務違反と現在の左眼の状態との間 の因果関係） （原告の主張） ア被告病院の医師らは，原告に対し，本件左眼第１回手術を行った際，イ ンフュージョンカニューラを硝子体部分まで挿入させなかったことにより， 灌流水を硝子体腔まで流入させず，脈絡膜下又は網膜下に流入させ，その まま硝子体切除術を続行した。
そのことによって，原告の左眼に急激な低 眼圧，出血性脈絡膜剥離が発生し，これにより駆逐性出血を発生させた。
被告病院の医師らは，この出血に対処するため，リカバリー手技として， 網膜を切開し，多数の意図的裂孔（医原性裂孔）を作成し，多数の閉鎖不 能の裂孔を網膜上に形成させた上，出血性脈絡膜剥離を原因として最重篤 な広範囲の胞状網膜剥離まで発生させた。
上記裂孔及び胞状網膜剥離が存在したことにより，原告の左眼は，術後 15 に急激な低眼圧を発生させて，継続的かつ回復不能の低眼圧症に至り，そ の結果，原告の左眼は，結局，眼球ろうとなり，光覚不能の状態，すなわ ち失明に至ったものである。
したがって，本件左眼第１回手術時に硝子体腔への灌流水途絶がなけれ ば，原告の左眼が失明状態になることはなかったといえ，被告医師らの義 務違反と原告の現在の左眼の状況との間には因果関係がある。
イ被告らは，本件において原告の左眼が眼球ろうに至ったのは，前部硝子 体血管の増殖から虹彩ルベオーシスが出現したことによると主張する。
しかしながら，原告の左眼の低眼圧は，虹彩ルベオーシスが出現した１ １月１４日より前の１０月３日からすでに生じ，時間的近接性もない上， 虹彩ルベオーシスが出現すると，その後眼圧が上昇するにもかかわらず， 本件では，虹彩ルベオーシスが出現した後も眼圧の上昇は見られなかった のであり，虹彩ルベオーシスの出現が低眼圧，眼球ろうの原因とはいえな い。
ウまた，被告らは，本件左眼第２回手術後に，原告の左眼の視力が回復し ていることから，本件左眼第１回手術の際に駆逐性出血は生じていなかっ たと主張する。
しかしながら，本件左眼第１回手術の際には，駆逐性出血に対してリカ バリー手技を行ったことから，黄班部付近の状態は確保されたため，視力 は一時的に回復したが，その後，眼圧の低下を避けることができず，眼球 ろうに移行したにすぎず，左眼の視力が一時的に回復したからといって， 必ずしも本件左眼第１回手術において駆逐性出血が生じていないとはいえ ない。
（被告らの主張） ア原告の左眼の眼球ろうの原因について (ア) 術後低眼圧の原因について 16 本件において原告に低眼圧が生じたのは，増殖糖尿病網膜症の病態進 展を抑制できなかったこと，すなわち，前部増殖性変化による毛様体房 水産生機能の低下による。
増殖糖尿病網膜症を合併する眼の場合には，網膜以外にも炎症性変化 や虚血変化の合併が考えられるところ，前部増殖性変化は，周辺部網膜 から毛様体の虚血によって発生するものである。
このような毛様体の虚 血と手術侵襲により，毛様体上皮の機能が低下して毛様体房水産生が低 下し，その結果，低眼圧となったものである。
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